いのち
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いのち応募フォーム
出演を希望される方は、下記フォームからご応募ください。
ご自宅などへお伺いして撮影させていただきます。
取材VTR及び放送VTRはお渡しできませんのでご了承ください。
テレビ信州ホームページでもご紹介させていただく予定です。
また、テレビ信州公式SNSでもご紹介させていただく場合もあります。

●ご応募は生後6か月までの赤ちゃんとさせていただきます。
●応募状況によっては取材にお伺いできない場合もあります。あらかじめご了承ください。
●取材をお願いする場合はこちらからご連絡させていただきます。

※印は必須事項です。必ずご記入ください。
■応募者のお名前※
■応募者の年齢 歳
■生まれたお子さまとの関係 例）祖父
■お子さまが生まれた日 例）2013年10月1日
■何人目のお子さまですか？
■お子さまの名前
■お子さまのフリガナ
■お子さまの性別 男 女
■電話番号(すぐに連絡が取れるもの)※ 例）090-1234-5678
■お住まいの市町村
■メッセージ
(適宜、改行をお願いします)
　 　
　

※ご記入頂いた個人情報は「いのち」出演者募集以外の目的には利用いたしません。
※個人情報の取り扱いについては、個人情報保護への取り組みをご覧ください。